Ethisches Handeln in der Psychotherapie: So steigern Sie Ihre Rechtssicherheit und minimieren das Risiko von Beschwerden

Ein Beitrag von M. Sc. Psych. Jana Schneider

Die Grundlage für eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung und den Erfolg der Behanldung ist ethisches Handeln in der Psychotherapie. Leider gibt es immer wieder Fälle von unprofessionellem Verhalten von Therapeuten:innen. Das beginnt bei fehlender Aufklärung oder Dokumentation, geht über finanziellen Missbrauch bis hin zu Handlungen mit sexuellem Hintergrund. All das führt unweigerlich zu einem Vertrauensbruch. Das stört nicht nur das Wohlbefinden der Patient:innen, sondern gefährdet zusätzlich auch den Therapieerfolg. Auch wenn unprofessionelles Verhalten eher die Ausnahme ist, die Folgen für betroffene Patient:innen können verheerend sein und stellen eine für Therapeut:innen strafbare Tat nach z. B. § 174c StGB dar.

In diesem Blogbeitrag erfahren Sie:

• Was genau unter unprofessionellem Verhalten oder Fehlverhalten von Therapeut:innen zu verstehen ist. 
• Wie Sie als Therapeut:in Ihre Rechtssicherheit erhöhen und das Risiko von Beschwerden minimieren können.

Zunächst schauen wir uns die Rechte der Patient:innen an.

Die unverzichtbaren Rechte Ihrer Patient:innen

Wie auch in der Medizin, gibt es in der Welt der Psychotherapie eine Reihe von unverzichtbaren Rechten, die Ihren Patient:innen zustehen. Diese Rechte dienen nicht nur dem Schutz der Patient:innen, sondern auch der Förderung einer vertrauensvollen Beziehung. Die Qualität der therapeutischen Beziehung wirkt sich maßgeblich auf das Ergebnis der Therapie aus. Zur therapeutischen Beziehung und wie Sie diese in einer Videosprechstunde herstellen können, können Sie Genaueres in folgendem Blogbeitrag nachlesen: 

Therapeutische Beziehung per Bildschirm? Was sagt die Forschung zum Beziehungsaufbau in der Videosprechstunde?

Wenn Patient:innen Mediziner:innen und Psychotherapeut:innen aufsuchen, befinden sie sich meist in einem sehr vulnerablen Zustand. Die Beachtung ihrer Rechte ist daher besonders wichtig. Wir haben uns bei der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) eingelesen. Im Folgenden stellen wir Ihnen die wichtigsten Patient:innenrechte vor und erläutern, wie Sie diese in Ihrer Praxis umsetzen können.  

Die Muster-Berufsordnung der BPtK – Richtschnur für ethisches Handeln in der Psychotherapie

Die Muster-Berufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) ist wie eine Karte, die den Weg weisen soll. Sie dient als Kompass für Psychotherapeut:innen und sichert die Qualität der Behandlung. Sie definiert die beruflichen Pflichten und Verantwortlichkeiten, um Patient:innen zu schützen und ihnen eine ethisch vertretbare Behandlung zu gewährleisten.

Die Muster-Berufsordnung bildet die Grundlage dafür, dass Psychotherapeut:innen Diagnosen stellen, Behandlungspläne entwickeln und innovative therapeutische Ansätze anwenden dürfen. Durch die Muster-Berufsordnung werden aber auch Grenzen aufgezeigt, die respektiert werden müssen. Sie erinnert daran, dass die Vulnerabilität der Patient:innen niemals ausgenutzt oder missbraucht werden darf. 

In den nächsten Abschnitten werden wir uns eingehend mit möglichen Fehlverhaltensweisen auseinandersetzen, die darauf abzielen, diese Grenzen zu überschreiten. 

Fehlverhalten von Psychotherapeut:innen in der Praxis 

Wie Medikamente können auch Psychotherapien Risiken und Nebenwirkungen und sogar Therapieschäden bergen. Es gibt jedoch einen klaren Unterschied zwischen Nebenwirkungen als unvermeidlichen Begleiterscheinungen und vermeidbaren Schäden, die durch Fehlverhalten verursacht werden. Nach Linden und Strauß (2018) lassen sich unerwünschte Ereignisse, wie in Abbildung 1 dargestellt, in zwei Kategorien einteilen:

1. Ereignisse, die nicht von der Therapie verursacht wurden (externe Ereignisse und/oder Verlauf der Krankheit) und
2. Ereignisse, die durch die Therapie verursacht wurden.

Bei sachgemäß durchgeführter Behandlung können unerwünschte Ereignisse, die durch die Therapie verursacht werden, tatsächlich als Nebenwirkungen im herkömmlichen Sinne angesehen werden. Im Gegensatz dazu werden unerwünschte Ereignisse, die durch unsachgemäß durchgeführte Behandlungen entstehen, als Kunstfehler definiert. Drei Arten von Fehlern können dabei als Ursachen unterschieden werden: 

1. Indikationsfehler, 
2. Technikfehler und 
3. Unethisches Verhalten

Der Verein Ethik in der Psychotherapie e.V. bietet Menschen Beratung an, die Grenzverletzungen und damit unethisches Verhalten in der Psychotherapie erlebt haben. Auch Angehörige von Patient:innen, Psychotherapeut:innen in Ausbildung und andere Therapeut:innen können hier Fehlverhalten melden. Doch wie häufig treten diese Grenzüberschreitungen auf? Und welche spezifischen Fehlverhalten werden in Deutschland gemeldet?

Welther et al. (2016) und Franke et al. (2016) liefern Antworten auf genau diese Fragen. Sie werteten Beschwerden aus, die im Zeitraum von 2006 bis 2015 beim Ethikverein eingegangen sind (N = 456).

Grenzüberschreitungen von Psychotherapeut:innen in Deutschland

Die Untersuchung von Franke et al. (2016) beleuchtet die Jahre 2006 bis 2015 und deckt auf, auf welchen Ebenen Grenzüberschreitungen und Fehlverhalten bei Psychotherapeut:innen auftreten. Aus insgesamt 540 dokumentierten Fällen konnten aufgrund fehlender Informationen 456 Beschwerden ausgewertet werden. 

Abstinenzverletzungen: Jede zehnte Beschwerde hat einen sexuellen Hintergrund

In 42 der analysierten Fälle (11 %) wurden Abstinenzverletzungen gemäß  § 174c StGB festgestellt. In weiteren 38 Fällen (10 %) kam es zu Handlungen mit sexuellem Hintergrund. Diese reichten von unerwünschtem Körperkontakt bis hin zu Kommentaren oder Gesten, die von Patient:innen als sexuell interpretiert wurden. Obwohl sie nicht unbedingt den strafrechtlichen Kriterien sexuellen Missbrauchs entsprachen, verletzten sie den berufsrechtlichen Grundsatz der therapeutischen Abstinenz. Soziale Grenzüberschreitungen wie das Überschreiten des Therapierahmens, Eindringen in den privaten Raum der Patient:innen (10,5 %), Annäherungen im privaten Kontext (7,9 %), das Herstellen von Abhängigkeit (8,9 %) und die Missachtung der Karenzzeit (4,5 %) werden ebenfalls den Abstinenzverletzungen zugeordnet.

Therapietechnik: Aufklärung, Dokumentation und Schweigepflicht

Insgesamt 16,3 % der Beschwerdefälle (n=63) entfallen auf Aufklärungs-, Dokumentations- und Schweigepflichtverletzungen. Verletzungen des zeitlichen Rahmens, sei es durch Verkürzung oder Unterbrechung von Therapien, machen 25 % der Fälle (n=96) aus. Etwa 10 % der Beschwerden (n=38) beziehen sich auf unzureichende Diagnostik oder die Anwendung unangemessener Techniken.

Befangenheit und Empathieversagen

Befangenheit und Empathieversagen machen 7,3 % der Fälle (n=28) aus. Hierbei gingen Psychotherapeut:innen trotz bestehender Freundschaften oder Geschäftsbeziehungen eine therapeutische Beziehung ein. In einigen Fällen behandelte ein:e Psychotherapeut:in mehrere Angehörige derselben Familie, ohne den Rahmen einer Familientherapie einzuhalten. Das Empathieversagen ist mit 47 % (n=179) die häufigste Beschwerdekategorie. Patient:innen berichten von verletzenden Kommentaren, Vorurteilen und mangelnder Wertschätzung seitens der Therapeut:innen.

Finanzieller Missbrauch und unsachgemäßer Therapieabbruch

In 14,2 % der Fälle (n=54) wandten Psychotherapeut:innen verschiedene Methoden an, um finanzielle Vorteile zu erlangen. Dazu gehören falsche Abrechnungen (n=39) und Betrug (2,6 %, n=10). In fünf Fällen stimmten Patient:innen zu, unentgeltliche Arbeiten für ihre behandelnden Psychotherapeut:innen durchzuführen. Zudem kam es in 10,8 % der Fälle (n=41) zu vorzeitigen Therapieabbrüchen seitens der Psychotherapeut:innen.

Wer klagt am häufigsten über Fehlverhalten in der Psychotherapie?

Die Mehrheit der Personen, die eine Beschwerde einreichten, waren direkt betroffene Patient:innen (76,9 %). Die zweitgrößte Gruppe bestand aus Psychotherapeut:innen, die das Fehlverhalten ihrer Kolleg:innen beobachteten (10 %), dicht gefolgt von Angehörigen der Betroffenen (9,5 %). Nur eine geringe Anzahl der Ratsuchenden waren selbst beschuldigte Kolleg:innen (2,7 %) (Welther et al. 2016).

Ethisches Handeln in der Psychotherapie und Geschlechterverteilung: Wer ist wie häufig von wem betroffen?

Interessanterweise waren auffallend viele der Patient:innen, die von Fehlverhalten im Rahmen ihrer Psychotherapie betroffen waren, weiblich (87,6 %). Im Gegensatz dazu waren 54,2 % der beschuldigten Therapeut:innen männlich. Diese Zahl könnte auf den ersten Blick einen Ausgleich zwischen männlichen und weiblichen Beschuldigten vermuten lassen. Wenn wir jedoch den Anteil der zugelassenen Psychotherapeut:innen betrachten, wird deutlich, dass der Anteil der approbierten Männer in der Psychotherapie geringer ist als der Anteil der approbierten Psychotherapeutinnen (Welther et al., 2016). Eine schematische Darstellung in Abbildung 2 verdeutlicht, dass prozentual ein größerer Anteil der Psychotherapeuten (bezogen auf die Gesamtzahl der zugelassenen Männer) im Vergleich zu den Psychotherapeutinnen (bezogen auf die Gesamtzahl der zugelassenen Frauen) beschuldigt wird.

Ethikverstöße unter Kolleg:innen in der Psychotherapie

Aber auch innerhalb unserer eigenen Reihen der Psychotherapie kann Fehlverhalten auftreten, wie ein Blick hinter die Kulissen verrät. In vertraulichen Gesprächen mit befragten Psychotherapeut:innen haben wir Einblicke erhalten, die sowohl überraschend als auch enttäuschend waren. Diese Kolleg:innen, die anonym bleiben möchten, berichteten von schockierenden Beobachtungen in ihrem beruflichen Umfeld.

Ein Problem, das die Kolleg:innen immer wieder nannten, ist das Annehmen von Geschenken, die weit über das normale Maß hinausgehen. In gewissem Maße ist es akzeptabel, eine Dankeskarte oder eine kleine Aufmerksamkeit von Patient:innen zu erhalten. Aber einige Therapeut:innen sollen Geschenke im Wert von über 200 Euro angenommen haben. In einem Fall ging es sogar noch einmal deutlich darüber hinaus. Diese Praxis stellt nicht nur eine Verletzung ethischer Grundsätze dar, sondern erzeugt auch eine ungesunde Dynamik im Therapieverhältnis.

Ein weiteres alarmierendes Verhalten, das uns zu Ohren gekommen ist, ist das Einlassen auf private Treffen zum Essen. Obwohl es wichtig ist, eine professionelle Distanz zu wahren, berichteten einige unserer befragten Therapeut:innen von Kolleg:innen, die sich auf Einladungen zu gemeinsamen Mahlzeiten in ihrer Freizeit eingelassen haben. Hier verschwimmt nicht nur die Grenzen zwischen persönlichem und beruflichem Leben. Dieses Fehlverhalten kann auch zu einer unangemessenen gegenseitigen Abhängigkeit führen.

Ein besonders bedenklicher Punkt ist die kostenlose Gestaltung von Werbemitteln des:der Therapeut:in durch einen:eine Patient:in. Wir haben von kostenlos erbrachten Design-Leistungen gehört, die von der Visitenkarte bis zur kompletten Website reichten. Obwohl es verlockend sein mag, ein vermeintlich günstiges Angebot anzunehmen, ist es wichtig zu beachten, dass dies eine klare Verletzung ethischer Standards darstellt. Durch diese Art der Zusammenarbeit wird die professionelle Beziehung beeinträchtigt und die Grenze zwischen Therapie und persönlicher Beziehung verwischt.

Das Beeinflussen und Lenken von Patient:innen ist ein weiteres Fehlverhalten, das unsere befragten Therapeut:innen beunruhigt. Einige haben von Fällen berichtet, in denen ihre Berufskolleg:innen ihren Patient:innen Schuldgefühle nach lebensverändernden Entscheidungen einredeten, berufliche Entscheidungen abwerteten oder die Lebensentwürfe der Patient:innen entwerteten. Solche Handlungen sind nicht nur unethisch, sondern können auch einen erheblichen Schaden für die psychische Gesundheit der Betroffenen verursachen und das Vertrauen in die Psychotherapie insgesamt beeinträchtigen.

Es ist kaum zu fassen, aber in manchen Fällen soll es sogar vorgekommen sein, dass Psychotherapeut:innen während einer Sitzung eingeschlafen sind! Wenn der:die vermeintliche Helfer:in zu einem:einer snoozenden Unbeteiligten wird, lässt dies einen bitteren Geschmack von Respektlosigkeit und Desinteresse zurück.

Ein weiteres Verhalten, das unsere befragten Psychotherapeut:innen schockierte, war das Telefonieren oder Erstellen von Rechnungen während der Sitzung. Dieses Verhalten zeigt nicht nur eine Missachtung der Grenzen und der Konzentration, sondern es kann auch das Vertrauen und die Wirksamkeit der Therapie beeinträchtigen.

Schließlich ist es beunruhigend zu hören, dass manche Therapeut:innen ihre eigenen Probleme und Schwierigkeiten während der Sitzung mit ihren Patient:innen besprechen. Obwohl Vertrauen und Transparenz in einer Therapie wichtig sind, sollte der Fokus immer auf dem Wohl der Patient:innen liegen – nicht auf den persönlichen Angelegenheiten des:der Therapeut:innen.

Diese Berichte von befragten Psychotherapeut:innen sind beunruhigend und stellen eine Erinnerung dar, dass auch in dieser Profession Fehlverhalten auftreten kann. Verantwortungsvolle Therapeut:innen müssen sich bewusst machen, welche Verhaltensweisen Grenzen überschreiten und die Therapieerfahrung der Patient:innen gefährden können. Es liegt an den Therapeut:innen, sich für den Schutz und das Wohlergehen der Patient:innen einzusetzen und sicherzustellen, dass das Vertrauen, das sie in einen setzen, nicht enttäuscht wird.

Rechtliche Folgen für Psychotherapeut:innen bei Grenzüberschreitung

Wenn Psychotherapeut:innen gegen die Berufsordnung verstoßen, können sie ernste Konsequenzen erwarten. Es wird dann von der jeweils zuständigen Kammer entschieden, ob bei einem geringfügigen Verstoß eine Rüge erteilt wird, die mit einer Geldbuße von bis zu 5000 Euro einhergehen kann, oder ob ein berufsgerichtliches Verfahren eingeleitet werden muss. 

Wird im Verfahren ein Verstoß gegen die Berufsordnung festgestellt, drohen strafrechtliche Sanktionen wie Geldbußen bis zu 50.000 Euro. Berufsrechtliche Konsequenzen wie Auflagen durch die Kammer sind ebenfalls möglich. Das aktive und passive Wahlrecht in der Psychotherapeutenkammer kann entzogen werden. Nicht zuletzt kann unethisches Verhalten zu einem schwerwiegenden Reputationsschaden führen, der das Vertrauen der Patient:innen in den Therapeuten oder die Therapeutin dauerhaft beeinträchtigen kann. Solche Vergehen würden dann z.B. in der Unbedenklichkeitsbescheinigung für Gesundheitsberufe (Certificate of good standing) aufkommen. Tätigkeiten im akademischen oder nicht akademischen Gesundheitsberuf im Ausland würden dann erschwert werden. Im schlimmsten Fall stellt die Psychotherapeutenkammer fest, dass der:die Psychotherapeut:in unwürdig ist, den Beruf auszuüben und kann die Approbation entziehen. 

Schlussgedanken: Verantwortung und Vertrauen in der Psychotherapie

Vertrauen ist die Basis jeder erfolgreichen Psychotherapie. Es ermöglicht Patient:innen, sich zu öffnen und an ihrer Genesung zu arbeiten. Dieses Vertrauen zu erhalten, ist die oberste Verantwortung der Therapeut:innen.

Sie müssen sich ihrer Vorbildfunktion bewusst sein und stets im Sinne des Wohlbefindens ihrer Patient:innen handeln. Regelmäßige Fortbildungen und Supervisionen können dazu beitragen, die ethische Sensibilität zu schärfen und das eigene Handeln zu reflektieren.

Patient:innen sollten sich im Klaren sein, dass sie ein Recht auf respektvolle und professionelle Behandlung haben. Sie sollten sich ermutigt fühlen, ihre Meinung und Kritik zu äußern, wenn sie mit dem Verhalten ihres:ihrer Therapeut:in unzufrieden sind.

Psychotherapie ist ein wertvolles Werkzeug zur Verbesserung der psychischen Gesundheit. Nur durch gemeinsames Bemühen von Therapeut:innen und Patient:innen kann die Qualität der Behandlung gesichert und das Vertrauen in die Psychotherapie gestärkt werden.

Vergessen wir nicht: Die Beziehung zwischen Therapeut:in und Patient:in ist der wichtigste Faktor für den Erfolg der Therapie. Lassen Sie uns diese Beziehung pflegen und mit Respekt und Verantwortung füllen.

Gemeinsam können wir die Qualität der Psychotherapie verbessern und einen wertvollen Beitrag zur psychischen Gesundheit der Menschen leisten.

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